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“黑匣子思维”是一种记录和审视失败并从中吸取经验的积极态度；“黑匣子思维”是一种理性犯错、以失为鉴、避免再错的思路与方法。
我是一名退居二线的电力企业（国能集团）基层安全生产管理人员，一名注册安全工程师，一名企业培训师。在2022年安全生产月来临之际，就自己多年来安全生产管理心得和企业安全管理培训感悟与电力同行分享交流。
关于电力企业安全生产管理的思路与方法，这里分为三个部分。第一部分基于风险的安全生产管理，重点说一说安全生产管理的本质（风险管控）。第二部分黑匣子思维班组安全管理，重点说一说班组“二会一活动”。第三部分本质安全管理的思路方法。
本篇为第二部分：黑匣子思维班组安全管理。
如果问一个问题：生活中最安全的地方是哪里？你怎么回答，可能让你没有想到的标准答案是——飞机上，是民用航空的飞机上。
有一门学科“公共风险认知学”，专门研究生活中的各种风险,并且将风险量化。研究人员统计了世界上多数国家中心城市每天意外的死亡的数据，提出了微死亡的概念。全世界中心城市平均每天意外死亡人数为百万分之一，以此确定为一个微死亡。研究人员通过生活中各种行业、生活方式、交通方式风险对比，意外死亡概率最低的是在飞机上，民用航空的飞机上，死亡的概率为0.11微死亡。也就是说坐在民用航空的飞机上比待在家里都安全。为什么飞机上最安全？什么样的管理方式！这里就说一说民用飞机的管理。
众所周知，飞机上有个黑匣子，什么意思？飞机上一般有两个黑匣子。一个是飞行数据记录仪，记录飞行资料；一个是舱声录音器，录有机务人员的声音。就是因为有这样两个黑匣子，为航空技术的发展，特别是航空安全，发挥着决定性的作用。“黑匣子”已成为一种安全管理的思维方式和管理方法。正如英国《泰晤士报》专栏作者、作家马修·萨伊德专著《黑匣子思维》所述：黑匣子思维，是一种记录和审视失败并从中吸取经验的积极态度；黑匣子思维不是惧怕失败，而视失败为学习的最佳途径；黑匣子思维告诉我们如何理性犯错，避免再错。
举一个航空业的案例。1978年12月，美国联合航空公司173号航班从纽约起飞，要在波特兰市降落。降落前，在放起落架时，飞机突然一声巨响，发生剧烈震动，指示灯显示，前起落架没放下。机长反应很快，马上把飞机拉起来，一边在机场上空盘旋，一边想办法。
机械师提醒说，飞机只剩5%的油了。机长很有经验，说5%的油至少还能飞15分钟，当务之急是搞清楚起落架究竟放下没有。其实对机长而言，起落架不放下，他也可以安全降落，但他不想冒险。
飞机不断盘旋，机长不断想办法。正琢磨呢，一看表：坏了，15分钟时间到了。结果飞机坠落，好在机长技术够高，实施了迫降，10人遇难，造成了一次重大空难。
航空公司通过对173号航班的黑匣子分析，专家们发现一个重大问题：人在紧急状态下，会感到时间变慢，操作者觉得时间足够，可事实上时间已经耗尽。
这不是操作者的问题，这是人性的缺陷，靠训练难已解决。所以航空公司为此专项设计了一个“四步提醒制度”。自此，类似事件再也没有发生。
班组安全管理是一个老生常谈的话题，各企业集团有着规范的班组安全管理制度和管理办法，本文不做缀述。本篇结合现代安全管理理论探讨黑匣子思维如何在班组应用。
海因里希法则（海因里希安全管理三角模型），300∶29∶1。当一个企业有300起违章、隐患，就会造成29起轻伤或故障，还有一起重伤、甚至死亡事故。
海因里希法则是我们长期以来安全管理、防止事故发生的重要理论依据。但是，根据行为安全管理理论创始人托马斯博士最新研究成果，并不是所有的不安全事件都是隐患或重大隐患，或者说能够发展成为事故。托马斯博士通过8家国际公司3 年的事故，对300例事故进行采样统计，发现只有21%（64例）不安全事件有潜在风险，有着进一步发展成为重大伤亡事故的安全隐患。而且这些事故是有前兆性的。
托马斯博士的最新研究成果，修正了海因里希安全管理三角模型。同是提出事故的发生是有前兆性的。
笔者认为，惊悚事件，吓一跳，让人后怕，就是前兆，就是重大隐患！
作为企业安全生产的管理人员，我们不希望不安全事件的发生，我们更不希望有事故发生。那么，我们管控的重点是什么？前兆事件！也就是惊悚事件。
惊悚事件，吓一跳，让人后怕。惊悚事件是重大安全隐患！是事故的前兆！但是我们在实际工作中能否意识到这一点呢？
在我们生活中对待惊悚事件，常常第一次，后怕、出汗、吸凉气。第二次遇到此类事件，没有出事，恐惧的心理就会明显减弱。如果有第三次，没出事，我们就有可能淡化。但是还会有第四次吗？墨菲定律：会出错的事故总会发生。事实上对于惊悚事件，往往只有第一次，第二次或许就已经玩完（酿成事故）。
黑匣子思维如何在班组应用。一是如何建立班组安全管理的黑匣子。二是如何应用黑匣子思维做好班组安全管理。
班组安全管理的黑匣子，所谓班组安全管理黑匣子，类似于飞机黑匣子原理，建立班组安全管理实事记录（安全管理看板），以月度日历的形式展开，记录本月安全状况。说明一下，这里所记录的安全状况是指人身伤害。
看板的形式由班组策划，参考月度日历，要求每天至少一格。安全状况采用类别和色别表示。具体如下：
一是事故，造成人体功能损伤或障碍（功能损失）。这是事故类，以红色标注。
二是伤害，造成人体较轻伤害，功能损伤，可恢复，暂时受限。这是伤害类，以橙色标注。
三是惊悚，没有造成事故、但险些造成事故，有惊无险。这种“吓一跳”，让人“后怕”的事件，称为险肈事故或惊悚事件。以黄色标注。惊悚事件是我们班组安全管理的重点。
四是安全，以上事故、事件均无发生，安全状况良好。以黄色标注。
黑匣子思维在班组安全管理中的应用，建立班组安全管理的黑匣子，以看板的方式清晰记录着本班组的事故、伤害、惊悚等不安全事件。应用黑匣子思维吸取教训，理性犯错。
班组安全管理的方式主要体现在“二会一活动”，班前会、班后后、周安全活动。怎么做？这里以“惊悚事件”为例，说一说班组安全管理。
首先由惊悚事件的当事人，以讲故事的方式情境回放，事件分享。讲述事件的经过，描述惊恐状态和后怕心理。
其次，班组员工以头脑风暴的方式，分析事件的原因，提出杜绝此类事件的措施。这样，员工发言真实、具体、触及灵魂。
针对惊悚事件，要重视分享的及时性。只要员工在工作中发生了惊悚事件就要及时反馈班长。班长应及时组织事件分享，比如班前会、下班前半小时。具体地说，发生惊悚事件，4小时内完成事件分享。这样，一是有利于事件回放和当事人真情表露；二是班组员工可以及时得到提醒。三是，班长要在近期班前会、班后会等相关场所借助此事件强化班组员工安全意识。针对惊悚事件的安全活动可适当滞后，可在本周安全活动日进行（一周内完成）。
班组安全活动采取“头脑风暴”的会议形式，同时针对惊悚事件的杜绝措施按照“技控优于人控”的原则分步进行。首先是防错纠错，尔后是程序制度。比如，物的不安全状态，可否防呆治理；人的不安全行为，考虑改善环境，目视管理；程序制度，这项工作人员配置，流程环节，可否来个“四步提醒”制度，等等。总之，惊悚事件类型各异，应对症下药，根除后患。
每一个惊悚事件都应专项建档，应有事件分享，安全活动记录，确定的治理措施或防范制度，落实情况。班组存档，定期回放。
黑匣子是班组安全管理的隐私。惊悚事件，有惊无险，并没有造成事故的发生。这可以说是个人隐私，也可以成为班组隐私。为什么要隐私，因为，发生不安全事件，绝大多数是有违章行为或工作不到位现象。如果安全管理人员得知，会不会成为罪证？当事人（班组）成为被考核的对象！
这里说一个20多年前的案例，我目睹过的一次惊悚事件。机组大修后现场开机，大家都在抢时间，结果盘车装置出现了状况。抢修，手续简化。电厂有条规矩，影响开机过程，以延滞时间考核相关专业。盘车装置属于汽机专业，汽机专业抢修完毕，电气现场接线。为争抢时间，有位汽机专业负责人看到电气人员将线路接好，到主控告知运行人员，检修完毕，可以送电。运行机长在主控室送上了电。约1分钟，电气检修人员到主控说，刚接好线可以送电了。就这一句话，只看的运行机长，立刻惊出一头冷汗。对电气人员点点头，轻声说：好的。转身，找到那位汽机检修负责人，拉到一个偏角，瞪着眼睛，凝重低沉地说：没出事，这事不提了，差点害死我！
这件事就是隐私，没人再提起。但我是目击者，这件事给我深深的触动。自此，我在组织现场抢修工作中，明确一人相互联系，其他人不可以传话。各个关联负责人只能听一个人的。
企业安全管理人员的态度方式，企业安全管理人员，是企业安全管理的责任人。对生产现场不安全现象，违章行为有检查监督考核的权利和职责。对于班组安全管理的黑匣子（可以隐私的事件），应该视为自主管理，自我剖析的正能量。不仅不予批评考核，而且应该给予正向激励。对于有共性的惊悚事件，在车间、在企业进行分享。这样才能消除隐患，减少事故的发生。
企业安全管理人员以什么样的方式、态度对待班组黑匣子安全管理，直接关系着“黑匣子思维班组安全管理”能否推行和实际效能。
如果班组觉得有压力，不易公开，建议建立本班组隐私性的黑匣子，自主管理，自我掌控黑匣子公开的形式、尺度。总之，作为班长，无论从班组管理还是个人情感，惊悚事件决不能放过，因为这是重大隐患。这样的隐患不除，必将酿成事故的发生。
惊悚事件就是重大隐患，就是事故的前兆。建立班组安全管理的黑匣子，应用黑匣子思维理性犯错，消除隐患、避免再错、遏制事故的发生。