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安全管理的本质是控制风险，本质安全的思路方法：防错、纠错、制度，努力将事故发生的风险降到最低；万一发生事故，将事故发生时的伤害和损失控制在最轻最少。
我是一名退居二线的电力企业（国能集团）基层安全生产管理人员，一名注册安全工程师，一名企业培训师。在2022年安全生产月来临之际，就自己多年来安全生产管理心得和企业安全管理培训感悟与电力同行分享交流。
关于电力企业安全生产管理的思路与方法，这里分为三个部分。第一部分基于风险的安全生产管理，重点说一说安全生产管理的本质（风险管控）。第二部分黑匣子思维班组安全管理，重点说一说班组“二会一活动”。第三部分本质安全管理的思路方法。
本篇为第三部分：本质安全管理的思路方法。
1986年发生了两起特大安全事故，一是1986年1月28日挑战者号航天飞机爆炸事故；二是1986年4月26日切尔诺贝利核电站核泄漏事故。这两起特大事故的发生引发人们对安全管理的反思，提出了本质安全（系统安全）管理的理念和要求。
本质安全（系统安全）：通过设计等手段使设备或系统本身具有安全性，即使在误操作或者发生故障的情况下也不会造成事故。具体地说设备（系统）应具有失误安全功能和故障安全功能。失误安全功能：操作者即使操作失误，也不会发生事故或伤害，或者说设备、设施和技术工艺本身就具有自动防止人的不安全行为功能；故障安全功能：设备、设施或生产工艺发生故障或损坏时，还能暂时维持正常工作或自动转变为安全状态。这就是本质安全（系统安全）的由来和内涵。
本质安全（系统安全）是我们安全工作的思路和方法，在我们的实际工作中没有绝对安全，不可能根除一切危险源。安全工作的本质就是控制风险，本质安全管理工作的思路方法就是努力将事故发生的风险降到最低；万一发生事故，将事故发生时的伤害和损失控制在最轻最少。
本质安全管理的思路与方法怎么做？如何落地，具体地说就是防错、纠错和制度。
防呆理念与防错法，具体地说就是防呆法的应用。防呆法：防止呆笨的人做错事，连愚笨的人也不会做错事的设计思路、方法。
事故致因理论告诉我们，造成事故的原因包括：人的不安全行为、物的不安全状态、环境的不良、管理缺陷。根据海因里希关于工业事故原因的统计，其中88%来自人的不安全行为，10%来自物的不安全状态。防呆法，从方法上看是在设备设施上做工作，是在消除设备设施的不安全状态，但其本质是在消除人的不安全行为，防止人为错误而造成事故、伤害。赋予设备（系统）“功能”和“智慧”，具有失误安全和故障安全的功能、智慧。
防呆设计的理念不需要注意力，即使人为疏忽也不会发生错误；不需要经验与直觉，外行人来做也不会发生错误；不需要专门知识与高深技能，不管是谁、也无论何时都不会出现差错。
防呆法在我们生活中应用的案例比比皆是，比如现在火车站自动取票机面板设计，为防止取票人遗失身份证而将取票面板设计为斜坡形式，取票的时候身份证必须手持。比如车站进出站单向栏杆设计，栏杆不可逆转，只能一个方向进出。再说我们电力企业，防呆设计的方法同样广泛应用，比如管道法兰对接，采用子母口方式防止法兰对接偏口；再比如重要的插座插头插入，采取异形一对一的对接，避免插接错误；还有，转动机械护罩，根除了人的肢体与转动部件碰触的可能。
本质安全的根本是防错，防呆设计，这是思路与原则。但是，现实情况大量的工作我们做不到，无法通过防错方法解决问题。怎么办？纠错！通过目视管理的方法让我们减少犯错、避免出错。
说一个我们生活中的案例，就说医院给错药不安全事件。如果百度，有很多这样的现象案例。医院配错药事件不仅在中国，在世界医疗行业同样是安全隐患。医护人员给药差错率虽然不高，却时常是致命的。不能说医院不重视，各个医院都有着严格的给药管理制度。为什么差错还时有发生？如何避免给错药事件呢？
专家们发现，给药出错的最主要原因是护士在给药的时候常常会被医生和患者打扰。于是，为了减少给药差错率，美国的一家医院发明了蓝色工作背心（坎肩），正反面写着“给药中，勿打扰”。穿着这个背心的护士可以不和任何人说话。就这样一个小小情境改变，6个月内，给药出错率下降了47%。这种穿“坎肩”给药的方法，在世界范围内广泛流行，中国的一些医院同样开始了应用。
目视管理是利用各种形象直观、色彩适宜的视觉信息和感知信息，进行现场管理的一种方式方法。目视管理，就是一种及时纠错的方法。目视管理应用形状、色别、形迹、图形、文字以及看板，将标准放在现场，将处理的方法放在现场，一看便知，一目了然，让我们避免犯错、减少出错。
目视管理，是用眼睛来管理，看得见的管理。目视管理已经是我们的生活常态，比如交通信号灯、马路标识标线等等。续说我们电力企业，目视管理的方法同样广泛应用，比如压力表、液位计，通过红黄绿标识区间，一看便知设备是否运行正常；比如电缆接线，采取不同的颜色进行区分，只要根据颜色对接就可以保证接线的正确。再比如压力变送器，根据功能的不同用色别区分，提醒我们联锁保护表计的重要。还有，转动机械温度测量、振动检测，明确测量的位置，测量的结果就可以避免人为因素的干扰。
目视管理不能简单的理解为用眼睛来管理，而且包括色声香味触，视觉、听觉、嗅觉、味觉、触觉，都是目视管理的组成部分，不同的声音、气味、温度等都可以起到提醒纠错的作用和目的。
本质安全管理的思路与方法是防错、纠错和制度。首先是防错，应用防呆理念消除错误的根源；其次纠错，应用目视管理的方法提醒提示、纠正错误；第三是制度，制定标准，应用流程控制的方法避免出错，减少犯错。
制度是用标准（清单）约束人的行为，是用集体的智慧控制作业流程。中国有句古话：“人非圣贤，孰能无过。” 我们经常听到这句话的解读：“人做错事是正常应该有的现象”，这是负面解读。而其本义是鼓励他人“有了错误彻底检讨，积极改过。”作业标准化就是将重复的事情制定标准、明确流程，约束人的行为。避免出错，减少犯错。
人为什么犯错？人犯错类型主要有两种，一是无知之错；二是无能之错。这里重点探讨人的无能之错。
人的无能主要表现在两个方面，一是人的本能，注意力和记忆力缺陷。人不可能长时间保持注意力集中，总有打盹涣散的时候。人的记忆是有限的，不可能将所有的工作方法牢记在心。二是麻痹大意，清高自负，有意无意错过流程，发生错误。针对人的无能之错，目视管理能够解决一部分问题，但是，无法替代作业标准制度的强制约束和流程管控的团队智慧。
比如，作业标准中的清单工作法，按照流程分项打勾，我们的工作票管理就是现实案例，每做完一步进行打勾。再比如电力行业电气操作，采取核查清单的工作方式由两人共同完成，一人监护一人操作。每一步操作都需要一人指唱宣读，另一人复述确认然后操作。这种标准作业、流程控制弥补了人的注意力和记忆力缺陷问题，同时消除了人的麻痹大意行为。
有这样一个案例，1935年美国波因推出299型飞机，试飞时找了一位高手。飞机起飞后，就像个醉汉摇摇晃晃一头栽地，机毁人亡。
怎么回事，有人说：这架飞机设计太复杂，需要改进。一架飞机改进设计，那有那么容易。还有人说飞行员需要培训。不用！这位飞行员就最高手，他就是老师，老师摔死了，找谁培训。事后经分析查找原因，飞机方向舵和升降舵具有自动锁定功能，这是为飞行安全专项设计的。最后经专家讨论，做了一份清单，飞行员只要按照操作流程，一步步打勾就可以安全飞行。
这架飞机就是B-17型轰炸机，被称作“空中堡垒”，安全飞行290多万公里；美国军方订购13000多架，为美军在二战中的空中优势发挥着决定性作用。
安全管理的本质是管控风险。本质安全的思路与方法是防错、纠错、制度。通过本质安全的思路与方法消除风险、降低风险、控制风险。